承包安全協議書 篇1
爲了加強公司對上下班人員交通安全管理，預防和減少不安全事故的發生。員工須簽定《員工上下班交通安全協議》，協議內容如下：
1. 員工上班時間嚴禁擅自離崗，以避免意外事故發生。如發生意外，責任自負;
2. 員工上下班應當自覺遵守交通規則;如不遵守發生意外，責任自負。
3. 嚴禁酒後駕(騎)車，不開賭氣車、情緒車，駕駛人員如生病、疲勞不準駕車;
4. 員工在上下班途中駕(騎)車(包括電瓶車)必須嚴格遵守交通法律、法規。駕駛者必須證照齊全，嚴禁無證駕駛。
5. 員工上下班途中騎摩托車(包括電動車)、電瓶車必須戴好頭盔，未戴頭盔者，出現安全事故，由本人自行負責。
6. 員工上下班不得騎公司所屬電瓶車。
7.員工上下班途中一旦發生交通事故，必須立即報警，由交警部門按規定程序進行處理。員工因違反上下班交通安全協議而發生上下班途中交通事故、且承擔事故相應責任的，責任自負。
8. 公司所屬員工自駕車輛的油費及其它相關費用均自行解決，不得公費開支。本協議從簽訂之日起生效，所有員工必須遵守以上協議相關事項，如果違反以上協議造成的一切事故均由員工本人自行負責，公司不承擔任何責任。公司：____________ 員工：
年月日 協議員工基本情況(資訊必須如實填寫)：
姓名： 身份證： 現住地址： 上下班交通方式：
備註：上下班交通方式請填寫自駕車、座公交、騎摩托車(電動車、電瓶車)，若偶有自駕車的請註明比如：座公交、偶有自駕車。
承包安全協議書 篇2
甲方：新疆藝術學院 系
乙方：新疆藝術學院 系 專業學生 丙方：乙方直系親屬 與乙方何種關係
根據乙方個人需求因 原因申請在校外居住，不在校內住宿。需有甲、丙兩方同意，簽訂協議書後方可在校外家中或租房居住。乙、丙兩方必須按以下條款執行。
一、乙方在校外家中/租房居住期間不得無故曠課、遲到、早退。
二、乙方在校外家中/租房居住期間，乙方如發生意外傷害事故及傷亡或違法行爲，
責任由乙、丙兩方承擔，甲方不承擔任何責任。
三、乙方若變更住址由丙方及時通知甲方。
四、乙、丙方須提供身份證複印件，乙、丙兩方還須在身份證複印件上寫出書面保
證，保證書內容必須註明學生在校外發生意外傷害事故及傷亡或違法行爲與校方無關。
五、本協議經甲、乙、丙三方簽字後生效。
六、如乙方在校外租房居住，須與房東簽訂租房安全協議書一式兩份，一份乙方保
存，一份房東儲存，複印一份交由甲方儲存，複印一份交由學生公寓儲存。
七、本協議書一式三份，甲、乙方及學生公寓三方一份，。
七、乙、丙兩方違反以上任何一條，甲方有權視本協議爲無效，並可要求乙方回校
住宿。
八、本協議書有甲方負責解釋。
甲方主管學生工作領導(簽字)： 年 月 日 乙方(簽字並按指印)： 年 月 日 丙方(簽字並按指印)： 年 月 日
承包安全協議書 篇3
甲方：工程有限公司
乙方：
因施工需要，甲方將工程土石方工程施工（以下簡稱工程）分包給乙方施工,爲確保工程進展順利,明確雙方的責任，甲乙雙方根據《中華人民共和國合同法》、中華人民共和國建築法》及其他相關法律、法規規定，遵循平等、自願、公平和誠信的原則，友好協商訂立如下協議，雙方共同遵守執行。
一、工程分包範圍、內容：
1、整個工程圖紙中基礎及承臺、地樑處土石方開挖部分內容；
2、整個工程施工中變更的內容；
3、工程中涉及到土石方開挖部分的零星清底工作內容；
4、土石方班組施工過程中所需的機械、用具、安全、技術、措施、材料等；
5、土石開挖、外運全部由乙方承擔，以及修理邊坡，基地平整。
二、工程承包方式、承包價款及結算方式：
1、包工、包質量、包進度、包文明施工、包安全。
2、土石方開挖、外運及回填，單價爲 22元/ m3（不含稅），
3、上述單價已包括乙方施工人員的工傷、勞動保險、土石方開挖、外運、排放污水一切費用及土方夯填一切費用及各主管部門所收費用都由乙方承擔。
4、以上單價已包含機械消耗和人工費在內。
5、工程計算方式以實際開控基槽實量計算工程量。
6、在挖掘過程中出現超硬度鐵石，如乙方使用大型挖掘機不能挖掘，則對於
不能正常挖掘的部分土石方其單價雙方另行協商。
7、基礎完工後經甲方驗收合格一個月之內付款，中途不預支任何費用。
三、質量要求：
嚴格按技術交底施工，質量符合機械土方開挖施工要求。具體要求以《施工圖紙》爲準：
四、施工工期：
本工程施工總工期爲天，乙方不得因自身原因影響和延誤工期。
五、雙方責任：
A、 甲方責任
1、全面組織實施施工管理的各項工作。
2、按本合同約定支付費用。
3、負責協調現場工作關係
B、乙方責任
1、嚴格按照設計圖紙、施工驗收規範、有關技術要求及施工組織設計精心組織施工；對施工工程質量向甲方負責，
2、熟識機械施工操作規程，對工人進行安全，質量技術交底，機械工人和司機持證上崗；負責運輸道路的清洗工作。
3、服從甲方管理人員指揮，嚴格遵守甲方有關規章制度。
4、乙方須安排不少於一名管理人員堅守工地，安排工作和現場指揮。凡因管理不完善，失職所造成的一切後果均由乙方承擔，經甲方多次指出而沒有改進的，甲方有權終止合同。
5、乙方必經辦理工人工傷及勞動保險，施工人員安全管理工作由乙方完全負責，如發生任何安全事故，由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。
6、乙方施工過程中因自身的原因或違章所發生的一切事故（含第三者傷害）均由乙方負責，與甲方無關。
7、乙方與第三方之間一切協議、合同等與甲方無關。
8、按時保質向甲方交付工作成果。
六、違約責任：
1、施工質量不符合要求，乙方應採取措施及時補救和返工，造成甲方經濟損失的，乙方承擔完全賠償責任。
2、除大、中、雨外，乙方不得以任何理由停工或延誤工期。
3、乙方因技術不過關發生質量事故，力量不足，進度跟不上甲方進度，甲方有權終止合同。
4、乙方不得將工程轉包給他人，簽訂協議應常住工地。
5、乙方不服從甲方管理，在工地上打架鬥毆，罰款20xx～5000元。
6、如合同簽訂後，乙方單方面停止施工，甲方按實際開挖方量（面積方量）總價的50%結算。結算後甲方有權重新組織其他單位進行施工。如乙方阻撓甲方施工，甲方有權不予結算並報相關司法部門進行處理。
7、工程相關部門所交押金由甲方承擔交付，如因乙方施工原因造成的相關罰款由乙方自行承擔。
七、爭議處理：
1、在協議履行過程中若發生爭議，經調解仍不能解決時，雙方均可透過訴訟方式解決。除雙方要求或者審判機關要求停止施工外，雙方都應繼續履行協議，保證施工正常。
八、其它規定：本合同自雙方簽字、蓋章之日起生效，合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
代表：代表：
年 月 日年 月 日
承包安全協議書 篇4
甲方：
乙方：
經甲、乙雙方協商決定，甲方將租用乙方小轎車1部，具體協議如下：
一、 租用時間：20__年6月13日 到20__年6月28日
二、 租用車型：小型客車 (東風本田思域)
三、 租金：人民幣4800元(大寫：肆仟捌百元整)，不再向甲方收取任何其他費用(過路費、過橋費、停車費等)。
四、 甲方責任和義務
甲方需準確提供用車計劃安排(如：用車時間、地點和所需要的.車輛)。
五、 乙方責任和義務
乙方需肩負起遵守國家有關的各項規定(行業、交通法規等)，凡因乙方工作人員違反操作流程或各項法規造成的人身安全、經濟損失及法律責任由乙方應負全部責任。賠償全部損失。
六、 違約責任：乙方不得擅自將車調回，否則將按租金的雙倍賠償甲方，甲方必須按合同規定的時間和租金付款，否則，每逾一天，加罰一天的租金。
七、 本合同一式二份，雙方各執一份。
甲方鑑字： 乙方鑑字：
承包安全協議書 篇5
甲方： 乙方：
爲貫徹“安全第一、預防爲主、綜合管理“的方針，保障施工人員生命安全和身體健康，保護國家企業財產免遭損失，加強施工現場的安全生產工作、杜絕各類安全事故的發生，根據國家有關法律及行政法規，經甲方和乙方協商制定安全責任如下： 1、
乙方在入場前三天建立本單位與甲方相應配套的安全管理體系，由乙方項目經理組織落實《北京市建築企業安全生產責任制》根據施工規模及職工人數，設定安全生產管理機構，配備專、兼職和羣從安全員組織督促安全生產工作。
2、 乙方應嚴格執行《中華人民共和國安全法》《建設工程安全生產條例》貫徹執行國家、行業的安全生產、勞動保護和消防工作的法規、條例、規定，遵守企業的各項管理制度，施工中嚴格遵守《北京市建築工程施工安全操作規程》將安全生產納入施工生產全過程。
3、 乙方對施工現場的安全防護、臨電安全管理、機械安全管理、機械安全管理負全責。
4、 乙方施工前，乙方必須對施工作業人員進行安全教育。乙方施工人員進場必須佩帶胸卡，特種作業人員還必須佩帶胸卡，特種作業人員還必須攜帶特種作業操作證。甲方人員有權隨時檢查。
5、 乙方應在施工區域設定明顯標誌，對於時間較長的集中性施工
6、 乙方施工隊伍的安全防護器材必須配置到位，安全措施得力，否則將不得開工作業。
7、 乙方在施工過程中如需使用水、電等，乙方必須填寫申請單，經甲方同意，由專業人員指定接水、電地點，電氣線路和管路連接規範，並由安裝合格計量儀表後方可使用。所需費用由乙方負擔。乙方在施工現場使用臨時用電時，甲乙雙方必須簽訂“施工現場臨時用電管理協議”。
8、 施工過程中如需動火作業，經乙方安全管理人員批准並確認達到動火條件、落實安全防範措施後方可進行動火作業。甲方人員有權隨時檢查。
9、 乙方在施工現場施工時，提前向甲方上報施工地點申請單及作業人員人數。乙方材料出場時，提前向物資部上報，並開據出門條。乙方施工車輛進場，車速不得大於5km/h，出場必須經門崗值班人員檢查。
10、 施工過程中甲方有權隨時進行檢查，有權制止違章作業，有權對違反站安全規定的行爲進行處罰或責令乙方施工隊伍停工整頓。
11、 乙方在施工過程中當天產生的垃圾儘量當日清理乾淨。施工結束後，乙方應對施工現場徹底清理，做到工完、料盡、場地清。清理出的垃圾不能隨意堆放在甲方管理的場地內，否則可根據現實情況進行罰款，對外發生的污染、交通等意外事故由乙方負責。
12、 因在本施工現場施工，乙方安全生產、文明施工、環境保護(包括土方及渣土外運)未達標被開發方、監理及政府執法部門處罰的，一切損失費用均有乙方承擔，甲方有權在原基礎上加倍處罰。
13、 甲方有依據《項目部分包管理手冊》《建設工程安全生產管理條例》及北京市相關檔案和項目處罰規定(附後)，對違反本協議書的乙方單位進行處罰。
14、 本協議將貫穿整個施工全過程，未包含內容按國家及北京市相關標準執行，若有北京市最新法令法規按新法令法規執行。 補充協議
甲方(簽字 蓋章)： 乙方(簽字 蓋章)：
年 月 日 年 月 日
承包安全協議書 篇6
任課教師“一崗雙責”安全責任書
爲確保學生在校期間的人身安全，維護學校正常教育教學秩序，根據教育局的相關要求，結合我校實際，落實“一崗雙責”，特簽訂本安全責任書。
1、明確並履行崗位安全職責，落實學校安全工作的有關要求，做好安全防範工作。
2、將安全教育有機滲透到本學科教學內容和教學過程中。
3、課前首先清點班上的學生人數，如發現學生無故曠課等異常情況，必須第一時間通知班主任，由班主任作進一步處理，加強課堂紀律的控制，嚴防學生在課堂上出現故意喧譁、打鬧等不良現象，以及學生行爲具有危險性時應及時制止、告誡、教育，並與班主任或學生家長及時溝通。
4、密切配合班主任開展安全工作，及時將班內的安全問題向班主任反映，協助班主任對學生進行安全教育，妥善處理班級出現的安全問題。
5、課堂教學中如遇突發事件或安全問題，及時將學生有序疏散到安全地帶並作妥善處理，同時立即向安保主任或分管校長彙報。
6、開展“放學前一分鐘安全教育”。每天最後一節課下課前，結合實際提醒學生注意交通安全、防劫防騙、防各種傷害事故等安全事項。
7、完成學校領導臨時交辦的其他安全工作。
8、上體育課、實驗課和電腦課時，教師須課前進行相關設備設施安全檢查，結合課程特點對學生講清、講清安全操作程序及注意事項，教學中教會學生的自我保護與幫助方法;嚴把課堂教學過程，及時化解各種矛盾和糾紛，做好安全防範措施，並按照程序及時進行處理。
9、教師必須保障上課期間學生的人身安全。
10、嚴禁教師體罰、變相體罰、漫罵或驅趕學生。
11、關注學生的思想和行爲表現，耐心細緻地做好思想教育工作。發現學生身體不適或行爲出現異常，要及時詢問、教育或聯繫班主任、家長，防止意外事故發生。
12、學生因病、因事需請假外出的，原則上由班主任帶學生到門衛處填寫《出校證明》方可離校，教師不得擅自讓學生離開校園。
13、要按照學校作息時間不要拖堂、準時放學，避免帶來不必要的麻煩。
14、重視加強學生的日常行爲教育，嚴禁學生在校園內追逐打鬧、上下樓推擠、攀爬護欄、圍牆、樹木、籃球架等公共設施或進行具有危險性的遊戲，一旦發現以上情況，應及時對學生進行阻止和教育。
15、代理班務教師應處理帶班當天突發事件。
此安全責任書自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期爲20__年至20__年第二學期。
長鋼小學(學校蓋章) 學校負責人簽字：
20__年_月_日
承包安全協議書 篇7
爲維持醫療秩序，保障醫療安全，杜絕醫療糾紛及差錯、事故發生，切實做好20_年度各村衛生室(站)醫療安全工作，經研究決定與各衛生室(站)簽訂20_年度醫療安全責任書。
1、各衛生室(站)醫療安全、醫療質量，由主要負責人負責，具體負責本衛生室(站)醫務人員的醫療服務工作，檢查醫務人員的執業情況，提高醫療服務質量，消除安全隱患。
2、各衛生室(站)應嚴格執行醫療核心制度，遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，恪守醫療服務職業道德，杜絕醫療事故，減少醫患糾紛醫療安全責任書5篇醫療安全責任書5篇。
3、各衛生室(站)應當嚴格執行醫療護理文書書寫規範，確保病例書寫及時，確保處方書實準確。按照知情同意的原則，履行告知義務，尊重患者或家屬的知情權、選擇權、決定權
4、村衛生室(站)人員不得從事非法行醫、所外行醫、走家串戶上門輸液等違法活動，一經舉報查實由當事人負責全部責任。
5、各衛生室(站)應當完善醫患糾紛接待、處理程序，對醫療糾紛投訴進行調查、覈實，及時化解醫患矛盾，妥善處理醫療糾紛，最大程度減輕醫患糾紛、事故的損害。
6、發生醫療事故，對有關責任人按照《醫療事故處理條例》和《執業醫師法》的規定嚴肅處理，觸犯刑律的，依法追究刑事責任，涉及經濟補償、賠償的，由衛生室責任鄉村醫生自行承擔醫療安全責任書5篇作文。
村衛生室：
負責人簽字：
20_年3月26日新窩鋪衛生院
承包安全協議書 篇8
安全協議書爲了加強建築隊的安全生產管理，保障施工人員的安全和健康，經甲、乙雙方協商同意，特制定本安全生產協議書：甲乙雙方必須認真貫徹國家制定的安全生產政策、法令、規定。嚴格遵守國家建設部頒發的建築安裝工人安全技術操作規程。甲乙雙方應共同遵守“各級領導及施工人員的安全責任制。”
一、甲方應承擔的安全責任：
1、甲方對乙方施工安全，應負監督、指導、檢查的責任。
2、甲方對乙方安排生產任務的同時，必須有書面安全技術交底，並辦理交底雙方簽字手續。
3、甲方對乙方新進場的施工人員，必須進行“三級”安全教育。
4、甲方提供的安全防護設施（機、電、架等）應完整齊全符合安全要求。
5、甲方有權制止違章作業，對施工現場不戴安全帽、穿拖鞋、高空（2米以上）獨立作業不拴安全帶或拆除、破壞安全防護設施等違章者，勒令停工，並按甲方規定給予當事人罰款。
6、甲方有權對安全素質差，不聽安全生產指揮的司索人員令其退場，或終止勞務用工合同。
7、工地安全負責人，應對安全隨時檢查，督促個工種，各工序遵守安全防範措施，杜絕事故的發生。
二、乙方應承擔的安全責任：
1、乙方應嚴格執行甲方有關安全生產的規定、制度。
2、乙方特種作業人員必須經培訓、考覈，或有關部門發給操作許可證後才能上崗操作。
3、乙方必須根據承擔的施工任務和特點，安排身體素質、工藝技術、安全專業符合要求的人員上崗作業。
4、乙方對甲方提供的安全防護設施不能保證安全施工時，應及時提出，或拒絕施工。
6、乙方必須對施工班組進行施工前書面安全技術交底，組織好設備的安裝、附牆、拆卸、調試、等相關安全技術工作。
7、乙方施工人員對違章指揮和危及人身安全無措施保證的作業，有權拒絕施工。
三、事故的責任
1、由於沒有盡到自身安全責任，造成重大傷亡事故，情節嚴重的主要和非直接責任者已觸及刑律，其處理報檢察院和勞動監察機關聽其制裁。
2、對違章作業，冒險進入非施工禁區，及損壞安全防護設施，不按安全技術交底組織施工，造成傷亡事故，應由責任者自已承擔經濟損失和刑事責任。
本合同一式二份甲、乙雙方各執一份。
甲方（使用單位）：
乙方（安裝單位）：
負責人（簽章）：
負責人（簽章）：
年月日
承包安全協議書 篇9
甲方：
乙方：
經甲乙雙方充分協商，在平等自願、協商一致的情況下，就乙方在甲方工作時間內及從事垃圾清運過程中的相關事宜，達成如下免責協議：
一、 乙方使用駕駛甲方提供的電動三輪車輛，不得轉借他人使用，不得私自開出與工作範圍以外的場地，如發生交通事故，一切責任將由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。
二、 甲方提供的電動三輪車，乙方負責保養維護和清洗，如出現人爲損壞，修理費用由乙方自行承擔，甲方有權監督乙方正確使用車輛的權利。
三、 甲方有權對乙方在使用車輛期間的違規行爲，做出具體處理措施。乙方應無條件執行。
四、 乙方因自身原因常年患病，且血壓較高和心臟疾病。如突發疾病造成任何意外和事故，甲方不承擔任何法律責任。所產生的一切後果由乙方全部承擔。
五、 本協議書雙方簽字後產生法律效力，未盡事宜，雙方協商解決。協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，以做法律之依據。
甲方： X 乙方：
X年X 月X 日 X 年 X月X 日
承包安全協議書 篇10
甲方：
乙方：
受淅川縣水利局委託，乙方負責爲九重鎮直小學打井一眼，井深150米，完工後保證能正常使用並負責清理現場，如出現質量及安全問題由乙方承擔。施工標準按水利局統一標準，爲確保施工過程中一切人員、機動車輛、用電的安全，經雙方同意簽訂如下安全施工協議：
1、甲方提供場地.水源、電源。
2、學校負責教育師生，遠離施工現場。
3、所有器械、物料等乙方自備、乙方看護。如有丟失學校不負任何責任。
4、施工期間乙方必須劃出施工區並設定施工隔離帶，樹立安全警示牌，勸阻師生不得進入施工區，施工區內的一切安全事故由乙方負責，施工人員不得進入教學區。
5、施工人員的人身安全，用電安全，器械物料安全，車輛交通安全等完全由乙方獨立承擔，任何事故與甲方無關。
6、施工人員，物料、車輛的進入必須避開學生上下學和課間等有學生活動的時間，並按學校安排的通道透過，未經校方允許不得擅自進入教學區。
7、在施工過程中，若乙方施工器械造成人身自由安全事故，由乙方負全責。
本協議書一式兩份，雙方各持一份，雙方簽字蓋章後生效。
甲方：
乙方：
時間：2__年3月24日
承包安全協議書 篇11
崗位職責：
1、負責組建學校安全工作領導小組，主持研究制定學校安全工作計劃和重大制度措施，貫徹落實上級部門佈置的各項任務和要求。
2、掌握學校安全工作總體情況，及時解決工作中的重大問題。
3、與學校職能部門簽訂安全工作責任書，保證安全工作責任落實到具體部門和責任人。
4、學校發生安全事故時，迅速到達現場組織搶救工作，積極協助有關部門進行事故善後處理。
責任單位：三臺縣__學校
分管責任人(簽字)：
承包安全協議書 篇12
爲保障學生暑期補課安全，使他們度過一愉快而又有意義的暑假，我們就學生補習期間的一些相關問題與學生家長或監護人作如下約定:
一、在補課期間，爲確保學生安全，每天在上、放學路上，學生一律由家長或學生監護人接送，在上、放學路上發生一切事故, 甲方概不負責。
二 、課間學生應聽從教師安排，在校內休息，如有特殊情況許請假，必須老師簽字同意後方可，禁止學生私自外出學校，未經請假一旦出現問題，甲方概不負責。
三 、上課期間學生應認真學習，遵守紀律。
1、上課時間爲：上午8：30——12：00 下午3：00——5：30。
2、 在上課期間如遇狂風暴雨或其他自然災害，甲、乙雙方電話協調聯繫，學生可以不來學校。
3、學生在學校要愛護公物，如有損壞照價賠償。
4、補習時間爲7月10日——8月9日。
5、費用：補習費250元;學生因上課期間在校吃中午飯，每生另繳150元生活費。
四 、家長報名是應提供真實的家庭地址，電話號碼，手機號碼。以便甲方及時聯繫。
五、 本協議一式兩份，自雙方簽字生效。
甲方(簽字)：———— 乙方(簽字)：————
20xx年7月10日
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承包安全協議書 篇13
甲方：(以下簡稱甲方)
乙方：(以下簡稱乙方)
爲了確保護堤林木採伐工作的順利完成，堅持安全第一、預防爲主的方針，增強採伐工作人員安全作業意識、保障施工安全，乙方願與甲方簽訂以下安全合同條款。
一、乙方必須依法對林木採伐施工安全工作全面負責。在進入伐區作業前，對施工人員要進行安全教育培訓，在培訓合格後方可進入伐區作業。
二、乙方應制定安全施工措施，消除安全隱患，並配備專職安全生產管理人員。施工前必須劃定好安全作業警戒線，設定明顯的安全警示標誌。
三、乙方在伐區施工時，應注意伐木施工員和管理人員的安全，禁止閒雜人員進入警戒線。在採伐、運輸林木等施工過程中，若發生人身、車輛、牲畜等一切安全事故由乙方自行承擔安全事故責任，甲方不承擔任何安全事故責任。
四、乙方發現閒雜人員進入伐區不及時制止，由此造成伐木哄搶、被盜等情況，由乙方自行承擔。
五、乙方施工過程中必須嚴格遵守《安全法》，由此造成安全事故，構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任;造成損失的，依法承擔賠償責任。
六、本合同有效期等同於《謝二村民組林木競價銷售合同》有效期。
七、本合同一式二 份，甲乙雙方各執 二份。
甲方簽章：(授權代表)
乙方簽章：(授權代表)
20__年 月 日
承包安全協議書 篇14
甲方：男歲地址：身份證號：
乙方於年月日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。爲妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、本協議簽訂後日內，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），於年月日付清。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作爲滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%.
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方爲解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議爲雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
9、本協議爲一次性終結處理協議，雙方當事人應以此爲斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：乙方簽字：
時間：時間：
見證人：
附：甲方乙方身份證複印件
